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simbelmynë :: diary

小児科医療 & 趣味はコンピュータいじりです

「アメリカ小児科学会 小児急性細菌性副鼻腔炎ガイドライン2013」概訳、「日本鼻科学会 急性鼻副鼻腔炎ガイドライン2010」との対比 (2)画像検査編

こどもの病気 感染症

(1)診断編

(2)画像検査編(←今ここ)

(3)治療可否判断編

(4)抗菌薬編

(5)補助治療編

 

ABSURIの鑑別を目的として画像検査を実施すべきではない(Evidence Quality: B; Strong Recommendation)

ABSの診断は上述のようにURIに引き続く症状のパターンによってなされるものである。画像検査はABSを疑われる小児において診断のために使用されてきたが「もはや推奨されない」とされている。

 

ABSではない通常のURIであっても、粘膜の炎症は鼻粘膜から時に副鼻腔や中耳に及ぶ。1970~80年代には、単純なURIでも、X線写真にて頻繁に副鼻腔に異常を呈するという観察がされている。(この場合の異常所見とは、透過性低下、粘膜が4mm以上に肥厚、液体貯留をいう)。

 その後CTやMRIの発達もあったが、複数のスタディーにより、それらがABSの診断に役立たないことが示されている。

たとえば、Manningらの報告によれば、他の目的でCTやMRIを実施した患者にて、全体の62%はURIの所見あるいは既往があり、画像では55%に副鼻腔の異常所見、33%に明確な粘膜肥厚あるいは液体貯留が認められた、とのことである。

 つまり、無症状でも画像上の異常を呈する人が多いということである。

呼吸器症状のある患者において、「CTやMRIで異常所見がない」ことは、ABSでないことを示すが、一方、「異常所見がある」ことでは、ABSの診断を確定することができないのである。

 

眼窩あるいは中枢神経系(CNS)の合併症が疑われる場合は、造影CT/造影MRIを実施せよ (Evidence Quality: B; Strong Recommendation)

 

眼窩の合併症は、眼球の浮腫、とくに、眼球突出や外眼筋の機能不全があるときに疑われる。眼窩の合併症は、以下の5つに分類される。

  • 浮腫・滲出液(炎症の主座は副鼻腔)
  • 骨膜下膿瘍
  • 眼窩蜂巣炎
  • 眼窩膿瘍
  • 海綿静脈洞閉塞

浮腫以外の4つは、実際に眼窩に炎症を合併しているが、これらは造影CTで最もよく描出できる。

 

頭蓋内の合併症は、眼窩の合併症より稀であるが、より重篤である。頭蓋内の合併症は、強い頭痛、羞明、痙攣発作、他の神経学的所見を伴う患者で疑う必要がある。眼窩内の合併症には、以下が含まれる。

  • 硬膜下膿瘍
  • 硬膜外膿瘍
  • 静脈閉塞
  • 脳膿瘍
  • 髄膜炎

 

造影CTと造影MRIを、眼窩・頭蓋内合併症診断の正確性で比較したスタディはない。一般的には、造影CTが最初に選択される。造影CTは素早く実施可能であるが、被爆への関心も高まっている。

造影CTで見つけられなかった異常を造影MRIが描出したケースが、とくに頭蓋内の合併症に多く報告されている。

 

年長児であって鎮静が必要ない場合、とくに、頭蓋内の合併症が疑われるケースであれば、造影MRIが望ましいかもしれない。

 

日鼻誌2010との対比

日鼻誌2010では、成人の場合は内視鏡優先で、重症例、治療低高齢、再発例、合併症を有する症例でCTやMRIが有効、小児の場合は合併症がなければCTを実施する必要がないとされている。小児対象の場合は、AAP2013とほぼ同じ意見と考えられるが、AAP2013では「X線写真も不要」という立場を明確にしている。