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小児科医療 ＆ 趣味はコンピュータいじりです

「アメリカ小児科学会　小児急性細菌性副鼻腔炎ガイドライン2013」概訳、「日本鼻科学会　急性鼻副鼻腔炎ガイドライン2010」との対比　(2)画像検査編

こどもの病気 感染症

(1)診断編

(2)画像検査編（←今ここ）

(3)治療可否判断編

(4)抗菌薬編

(5)補助治療編

 

ABSとURIの鑑別を目的として画像検査を実施すべきではない(Evidence Quality: B; Strong Recommendation)

ABSの診断は上述のようにURIに引き続く症状のパターンによってなされるものである。画像検査はABSを疑われる小児において診断のために使用されてきたが「もはや推奨されない」とされている。

 

ABSではない通常のURIであっても、粘膜の炎症は鼻粘膜から時に副鼻腔や中耳に及ぶ。1970～80年代には、単純なURIでも、X線写真にて頻繁に副鼻腔に異常を呈するという観察がされている。（この場合の異常所見とは、透過性低下、粘膜が4mm以上に肥厚、液体貯留をいう）。

 その後CTやMRIの発達もあったが、複数のスタディーにより、それらがABSの診断に役立たないことが示されている。

たとえば、Manningらの報告によれば、他の目的でCTやMRIを実施した患者にて、全体の62%はURIの所見あるいは既往があり、画像では55%に副鼻腔の異常所見、33%に明確な粘膜肥厚あるいは液体貯留が認められた、とのことである。

 つまり、無症状でも画像上の異常を呈する人が多いということである。

呼吸器症状のある患者において、「CTやMRIで異常所見がない」ことは、ABSでないことを示すが、一方、「異常所見がある」ことでは、ABSの診断を確定することができないのである。

 

眼窩あるいは中枢神経系（CNS）の合併症が疑われる場合は、造影CT/造影MRIを実施せよ (Evidence Quality: B; Strong Recommendation)

 

眼窩の合併症は、眼球の浮腫、とくに、眼球突出や外眼筋の機能不全があるときに疑われる。眼窩の合併症は、以下の5つに分類される。

  • 浮腫・滲出液（炎症の主座は副鼻腔）
  • 骨膜下膿瘍
  • 眼窩蜂巣炎
  • 眼窩膿瘍
  • 海綿静脈洞閉塞

浮腫以外の4つは、実際に眼窩に炎症を合併しているが、これらは造影CTで最もよく描出できる。

 

頭蓋内の合併症は、眼窩の合併症より稀であるが、より重篤である。頭蓋内の合併症は、強い頭痛、羞明、痙攣発作、他の神経学的所見を伴う患者で疑う必要がある。眼窩内の合併症には、以下が含まれる。

  • 硬膜下膿瘍
  • 硬膜外膿瘍
  • 静脈閉塞
  • 脳膿瘍
  • 髄膜炎

 

造影CTと造影MRIを、眼窩・頭蓋内合併症診断の正確性で比較したスタディはない。一般的には、造影CTが最初に選択される。造影CTは素早く実施可能であるが、被爆への関心も高まっている。

造影CTで見つけられなかった異常を造影MRIが描出したケースが、とくに頭蓋内の合併症に多く報告されている。

 

年長児であって鎮静が必要ない場合、とくに、頭蓋内の合併症が疑われるケースであれば、造影MRIが望ましいかもしれない。

 

日鼻誌2010との対比

日鼻誌2010では、成人の場合は内視鏡優先で、重症例、治療低高齢、再発例、合併症を有する症例でCTやMRIが有効、小児の場合は合併症がなければCTを実施する必要がないとされている。小児対象の場合は、AAP2013とほぼ同じ意見と考えられるが、AAP2013では「X線写真も不要」という立場を明確にしている。

「アメリカ小児科学会　小児急性細菌性副鼻腔炎ガイドライン2013」概訳、「日本鼻科学会　急性鼻副鼻腔炎ガイドライン2010」との対比　(1)診断編

こどもの病気 感染症

Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years.

アメリカ小児科学会　小児急性細菌性副鼻腔炎の診断管理ガイドライン2013（以下AAP2013）

 

長くなったので5編に分けます。

(1)診断編（←今ここ）

(2)画像検査編

(3)治療可否判断編

(4)抗菌薬編

(5)補助治療編

急性細菌性副鼻腔炎（以下ABS）の診断：(Evidence Quality: B; Recommendation)

まずウィルス性上気道炎（以下URI≒感冒）の症状を記述する。

鼻汁は透明から始まり、経過中にしばしば膿状となり、再び透明となる（またはそのまま消失する）。また、発熱は発症して24～48時間後には解消するが、呼吸器症状はそれよりも長く続く。URIは一般的に5～7日間続くが、呼吸器症状は3～6日目にピークとなり、時には10日目を越えて持続することもある。

 

ABSの症状は、鼻汁（性状を問わない）、昼間咳嗽（夜間より増悪することもある）、いずれか又は両方である。口臭、倦怠感、、頭痛、食欲低下は、よく見られるものの、ABSに特異的な症状ではない。

 

  • 理学的診察で、URIとABSを区別することは有用ではない。
  • 鼻甲介の発赤や腫脹は特異的な所見ではない。
  • 打診も有用でない。透光性を診ることは、不確実であり、小児では実施が難しい。
  • 鼻咽頭の培養は、ABSの原因を正確には反映しない。

 

ABSの診断は、URIの児において、以下のいずれかを認めた時になされる。

  1. 持続：鼻汁または昼間咳嗽が、改善せず10日以上持続
  2. 悪化：症状が一旦改善を示した後、鼻汁・昼間咳嗽あるいは発熱が新規出現・再燃
  3. 重症：3日以上持続する膿状鼻汁と39度以上の発熱の持続

 

持続：

  • URIの児のうち、「持続」に該当するのは6～7%である。
  • URIに連続して罹患している症例をきちんと除外すること（※実際には難しいと思うが）。
  • また、症状がほんとうに改善していないのか確認すること。

悪化："double sickening"

  • URIの第6・7病日に再燃することが、しばしばみられる。
  • このターゲットに抗菌薬を使用し良好なアウトカムを得たスタディー(PMID:19564277)があり、この基準を支持する。

重症：

  • URIでは、発熱は普通最初の48時間以内で改善する。
  • 一方、URIにおいて、鼻汁は、最初の数日間は透明であり、膿性鼻汁はその後に認められる。
  • よって、最初の3～4日のうちに高熱と膿性鼻汁を「両方とも」認める場合は、ABSが示唆される。

 

アレルギー性鼻炎（および非アレルギー性鼻炎）は、ABSの原因となるが、一方でABSそのものと誤認されることがある。このような「非感染性の鼻炎」は、ABSの診断時に除外すること。

 

日鼻誌2010との対比

日鼻誌2010では、「急性鼻副鼻腔炎とは、急性に発症し、発症から4週間以内の鼻副鼻腔の感染症で、鼻閉、鼻漏、後鼻漏、咳嗽といった呼吸器症状を呈し、頭痛、頬部痛、顔面圧迫感などを伴う疾患」と定義されている。鼻汁は膿性であることが一般的とされているが、AAP2013は膿性鼻汁にこだわってはいない。また、日鼻誌2010は急性鼻副鼻腔炎を独立した疾患として定義しようとしているのに対し、AAP2013ではURIからの連続性を非常に重視ししている。

定義としてはAAP2013のほうがシンプルかつ強固なもののように思われる。

僕達の失敗：10価PCV+NTHiワクチンはNTHiの「保菌」に対しては効果なし

ワクチン 感染症

Haemophilus influenzae(Hi)は、気道感染を引き起こす細菌の一つである。

ややこしいけど、インフルエンザの病原体ではない、ということは、さすがに結構みんな知ってるようになった。

莢膜型というものでa～fに分類されており、Hia, Hib・・・などと呼ばれる。

莢膜を持たない株もあり、それはnon-typable Hiと呼ばれ、NTHiと略されることもある。

 

このうち、凶悪なのはHibである。Hib（ヒブ）は、肺炎や中耳炎などの一般的な感染症状は起こしづらく、重症感染症（敗血症や髄膜炎、急性喉頭蓋炎など）の起炎菌となる。また、小児にそうした重症感染症を引き起こす原因として最多のものでもあった。

あった、というのは、御存知の通り、Hibにはワクチンが開発されて一般化し、世の中からHibを原因とするこれらの重症感染症は劇的に減少したからである。日本でも、とっても遅ればせながら2008年末に導入された。その後の調査結果はまだ集計中のはずだが、一小児科医として、最近は髄膜炎をとんと見ていない、重症感染症を診ることがぐんと減った実感がある。

 

で、NTHiはHibの逆で、小児において肺炎や中耳炎をきたす原因菌の一つである。原因菌のうち最多かどうかは統計によって異なるのではないかとおもうが、肺炎球菌（S.pneumoniae）と並んでツートップなのは異論がないであろう。

 

Hibは制したとばかりに、このNTHiが、次のワクチンターゲットになったようである。

 

で、GlaxoSmithKline（GSK)が開発したのがこのSynflorixというワクチンだそうで、NTHiに加えて、肺炎球菌10価との混合ワクチンとなっている。10価というのは簡単に言うと10種類ということで、肺炎球菌にも種類があるけれどそのうち多い10種類を含みますよ、の意味である。ちなみに2013年現在日本では7価の肺炎球菌ワクチンが使用されている。世界的には、10価、そして13価へと進みつつある。

ま、肺炎球菌はおいておいて、NTHiに対する効果をみたのがこの文献である。

 

さきに申し上げるが、このスタディーが示したのは、NTHiに対する効果が「なかった」という結論である。なかったといっても、「惜しいが有意差がつかなかった」のレベルではなく、「まったく、完膚なきまでに、なかった」「コテンパン」という感じである。

詳しく言うと、NTHiの「保菌」に対する効果は無かったようである。つまりNTHiによる「感染症：肺炎や中耳炎」が減ったかどうかは、このスタディの主目的ではなく、わからないので注意。

が、少なくともこのスタディを設計した人たちは、「保菌」が減るのではないかとのある種の期待を持ってスタートしたはずなので、「期待されるほどの効果はなかった。」という残念な結果になったわけである。

ここをどうして強調するかというと、この研究には、資金提供から解析から、GSK自体が深く関わっているからである。

 

私達はいつも製薬会社が自社製品を「合法的な範囲でいかに良く見せるか」に腐心していることを知っているが、このスタディは、自社の利益に反する、良くない結果を公表している。

（ま、仮に、この結果を隠してしまっても、結局見つかってしまって、更に大きな不利益になっちゃっただろうから、公表するのは当然かもしれないけどね）

 

 

Effects of the 10-valent pneumococcal nontypeable Haemophilus influenzae protein D-conjugate vaccine on nasopharyngeal bacterial colonization in young children: a randomized controlled trial.

Clin Infect Dis. 2013 Feb;56(3):e30-9.

van den Bergh MR et al

PMID: 23118268

 

※GlaxoSmithKline（GSK)からの資金提供あり

 

目的：

10価肺炎球菌＋nontypable Hi protein Dワクチン（PHiD-CV）　と　7価PCV　との比較

 

方法：

オランダで実施されたランダム化二重盲検

7価PCVが導入されて2年が経過した後、2008年4月から開始して、2010年12月1日で終了。

 

ワクチンは左右の大腿に筋注する。

 

PHiD-CVはSynflorixという商品名で、GSKの製品。

7価PCVは日本でもお馴染みのプレベナーで、ファイザーの製品。

DTaP+HBV+IPV/Hibは混合ワクチン、Infanrix hexaで、GSK製品。これいいなあ、日本で認可してほしいなあ。

DTaP+IPV+Hib混合ワクチンはPediacelという商品名で、サノフィ－パスツールの製品。

 

N=780。

 

生後2、3、4、11～13ヶ月時に予防接種を行う（日本の7価PCVも同じスケジュール）。

接種するワクチンを以下のようにグループ分け　いずれも260名。

（１）PHiD-CVと、DTaP+HBV+IPV+Hib混合　の同時接種

（２）PHiD-CVと、DTaP+IPV+Hib混合　の同時接種

（３）7価PCVと、DTaP+IPV+Hib混合　の同時接種

 

5,11,14,18,24ヶ月で鼻腔のサンプル採取。以下の検査を行う

（１）培養（H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, S.aureusの検出）

（２）PCR（H.influenzaeとS.pneumoniaeの定量、nontypable H.influenzae(NTHi)の確定）

 

プライマリ・アウトカムは、NTHi保菌に対するワクチンの効果

 

結果：

両グループにおいて、　NTHi保菌に有意差なし。ワクチン効果0.5%（95%CI -21.8%～18.4%なので、まっっったくなし）。

その他、S.pneumoniae、M.catarrhalis, S.aureusの保菌パターンにも違いを認めず。

 

結論：

PHiD-CVにNTHi保菌を防ぐ効果はなかった。

 

 

 

 

 

 

重症敗血症に対するβラクタムの持続投与（多施設ランダム化二重盲検）

文献 感染症

βラクタムの持続投与が間欠的投与より有効かどうかは流行の話題。

βラクタム系は現在最も一般的で、そして成功している、抗菌薬の一群であり、ペニシリン、セフェム、カルバペネムを含む総称である。

 

βラクタムのばあい、血中濃度が起炎菌のMIC(最少発育阻止濃度）を上回っている時間の割合が、臨床的な効果と相関するとされている。

だから、間欠的に投与して血中濃度を上下させるよりも、持続投与で一定の濃度を保ったほうが、効果が高い可能性がある。

 

一般的には間欠投与が行われるし、それが常識であって、特別感染症に興味をもたない医師にとっては、持続投与という方法に思いを巡らすことすら少ないかもしれない。

しかし、いま間欠的投与が一般的なのは、単純に歴史的にそれが一般的であったからにすぎない。

 

果たして持続投与はどれくらい有効なのか、間欠投与より有利なのではないか？この疑問に対して、臨床的には、決定打となるトライアルはまだないのであった。

 

 

 

Continuous infusion of beta-lactam antibiotics in severe sepsis: a multicenter double-blind, randomized controlled trial.

Dulhunty JM et al.

Clin Infect Dis. 2013 Jan;56(2):236

PMID: 23074313

 

背景：

βラクタム系の抗菌薬は、重症敗血症に対して常用される。通常、間欠的に投与される。

が、持続投与に比べて優位であるという強い根拠があるわけではない。

重症敗血症において、間欠投与と持続投与を比較する。

 

方法：

前向き二重盲検RCT。薬剤はPIPC+TAZ, MEPM, ticarcillin-clavulanateである

（この3剤で重症敗血症に投与される抗菌薬の56%を占めるそうである。前2つは日本でも使用可能）。

 

オーストラリアと香港の5つのICUで実施。

対象は、48時間以内に発症した重症敗血症。3ルーメン以上のCVカテーテルが必須。18歳以下、持続透析は除外する。

 

患者は、抗菌薬持続点滴＋プラセボ・ボーラス群と、プラセボ持続点滴＋抗菌薬ボーラス群にランダムに割り付ける。

24時間の総投与量は主治医に任せる。

 

持続点滴は、PIPC+TAZ、ticarcillin-clavulanateであれば24時間で交換、MEPMは8時間で交換。中身がプラセボであっても当然交換する。

持続投与もボーラス投与も同じ専用のルーメンから実施される。スタッフからはブラインドである。

 

血中濃度の採血は、day3とday4の48時間の間で、ボーラス投与の直前に実施。最大3回分まで。

 

MICのしきい値は（真の起炎菌ではなく）緑膿菌のものを基準として用いている。

すなわち、PIPC+TAZとticarcillin-clavulanateについては16μg/ml、MEPMについては2μg/mlを使用。

 

プライマリ・エンドポイントは、薬物動態学的なもので、この標準しきい値を血中濃度が上回っていたかどうか。

「全ての採血ポイントでしきい値を上回っていた場合」に、「上回った」と判定する。0か1かのデジタルな判定となる。

 

セカンダリ・エンドポイントは、臨床的効果。

day7-14での臨床的反応、治癒までの日数。day28時点でICU-free-days（生存してICUを出られてからの日数）。

毎日のSOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment）、感染のフォーカスなども記録。

 

 

結果：

60名の患者を間欠投与、持続投与に30名ずつ、ランダムに割り当て。

うち22名ずつ、合計44名が4日間以上の治療を行った。

両群で抗菌薬の投与量に差なし。

起炎菌が判明したのは両群とも17名。うち、βラクタムが有効な菌種であったのは、両群とも14名で同じ。

 

 

血中濃度の比較で有意差が出たのは、初回採血時のMEPMのみ。他の薬剤の血中濃度では有意差がなかった。

しかし、血中濃度が標準MICを上回った割合は、持続投与群で81.8%, 間欠投与群で28.6%で有意差があった。

 

※コメント

血中濃度の比較で有意差が出ていないのに、「全ての採血で設定したしきい値を上回った割合」では有意差が出ている。

ここは疑問点である。

同じ一日投与量で、間欠投与直前で採血すれば、間欠投与群のほうが数値的に低くでるのは自明である。わざわざ間欠投与の場合に低くなることがわかっている時間で採血している。（それでも有意差はつかなかったのだが）

ここにさらに、しきい値を仮設定して○×判定にして、さらにさらに、3回上回って初めて○がつくというルールにしている。

これは持続投与群に圧倒的に有利な採点システムだと思う。

 

 

臨床的効果では、治癒は持続投与群23/30、間欠投与群15/30で、P=0.032で一応の有意差（CIは示されていない）。

治癒までの日数は、11(6.75-24.25)対16.5(7-28)で、P=0.14。

ICU-free daysは、19.5(12.75-24)対17(0.75-22)で、P=0.14。

 

生存率のKaplan-Meierは以下のようになっていて、有意差はない。

f:id:simbelmyn:20130618184121p:plain

 

 

結論：

持続投与群は間欠投与群に比べて高い血中濃度が得られ、臨床的効果も改善した。

さらなるトライアルが必要。

 

※コメント

・・・という結論になっているが、どうも、血中濃度に関しては持続投与を過剰評価しているような気がする。

この文献を読む限りでは、持続投与がえこひいきされている感じがして、スッキリしない。

とはいえ、治療成績に有意差がないのであれば、それはそれで有意義な結果である。持続投与のほうが管理が簡単であるなら、持続投与を選ぶメリットもありえるのではないか。

 

 

小児に解熱剤を使用すると、発熱は長引くか？（結論は得られなかった）

こどもの病気

世の親は、子供の熱が高いと不安である。

心拍も高いし、はあはあ言うし、しんどくて動けないしで、その気持はよく分かる。

 

一方小児科医としては、あまり熱の高さを重要視しない。

それよりも、表情だとか、呼吸数だとか、皮膚色だとかを含めて、総合的に、現在の状態を把握する必要があるのであって、一概に熱が高いから何か介入が必要だ、ということにはならない。

 

「熱が高すぎると、脳に障害が出ないか心配で・・・」とよく言われるが、一般的な発熱の範囲（41度くらいまで）で脳に障害が出ることはない。

それはおそらく伝統的な知識で、「細菌性髄膜炎」や「熱性けいれんの重積」を解釈した結果、「発熱」が「脳に障害を与えた」という、誤った、情報が蓄積したものなのだろう。

 

ここで、親と小児科医の意識が乖離してしまう。熱が高くとも、他のポイントをみて「大丈夫」という小児科医と、「何とかして熱を下げたい」という親である。

熱を人為的に下げても、炎症には何の効果もないと知っている小児科医は、このように話す。

 

「熱は、病原体の増殖を抑えるために、体が自分で体温のセットポイントを変更しているから、上がるのです。　体は、自分の体が耐えられる温度を当然知っています。それ以上にセットポイントを上げることはなく、したがって、発熱そのものによる人体への影響はありません。」

 

ここまでは、たしかにそうであろう。

 問題は次からの小児科医の発言である。

 

「そもそも、せっかく病原体の増殖を抑えようと体が頑張っているのに、それを下げてしまったら、病気が治るまでの期間が長くなってしまいますよ」

これは、本当だろうか？

 

 

J Pediatr. 2013 May 7

Does the Use of Antipyretics in Children Who Have Acute Infections Prolong Febrile Illness? A Systematic Review and Meta-Analysis.

PMID: 23664629

 

 

小児において、解熱剤の使用は、感染症からの回復にどのような影響を与えるか、システマティックレビュー＆メタアナリシス。

解熱剤の使用有無で比較した6つの文献が見つかり、うち5つを統合。3件は小児マラリアに関する文献であり、他は、ウィルス感染一般/呼吸器感染症/水痘。

 

患者背景はほぼ差なし。

解熱までの時間は、解熱剤を使用したほうが、4.16時間短い（-6.35 - -1.96, P=0.0002）との結果。

>結論として、解熱剤の使用が感染症からの回復を遅らせる、という根拠は得られなかった。

 

コメント：

・・・という文献なのであるが、

 

いくら患者背景に差なしといっても、感染症の種類がマラリアから水痘まで実に様々であり、一概にメタアナリシスとしてしまって良いものか。

たぶん駄目なんじゃなかろうか。

 

解熱剤の有無では回復時間に差は無いんだろうなあ、という、漠然とした予感はあるのだが、

この文献を手放しで信じることはできまい。

 

逆に、この系統の調査研究がいまだ6編しかなされていないという点が驚きでもある。

 

熱を人為的にでも下げたほうが良いのか、否か。決定的な文献は、まだ得られていない。

 

 

 

低炭水化物食は死亡率を増加させる

家人は常に体重が体重がといっている一般人なのですが、夕ごはんをみているとほとんどカロリーを摂取しない。

それで体重が落ちたーやったーとやっておられるわけですが、隣でみているとハラハラするわけです。健康には良くない。

そんな折、岩田先生の以下のツイートを拝見したので、チラ読させて頂きました。

 

 

Low-Carbohydrate Diets and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies

Hiroshi Noto et al.

PLoS ONE 2013;8(1):e55030

PMID: 23372809

 

目的：

低炭水化物・高蛋白食は、減量目的にはポピュラーなものである。短期的には、心血管系の疾患を減らすともされている。長期的な影響は明らかでないので、それを調査する。

 

方法：

2012年9月までの文献をシステマティックレビュー＆メタアナリシス。死亡率、心血管系疾患の頻度、心血管系疾患での死亡率を算出する。

 

結果：

17文献をレビュー。RCTはなし。うち8文献は量的データが無いためメタアナリシスから除外。対象は中年が主体で、糖尿などのリスクはなし。

 

4コホート272,216人から15,981 (5.9%)件の死亡（理由問わず）があり、低炭水化物食を摂取している場合の相対危険度は1.31(1.07–1.59); p =0.007。低炭水化物＋高蛋白食でもほぼ同じ1.30 (1.01–1.68)であった。

 

3コホート249,272人から3,214 (1.3%) 件の心血管系疾患による死亡があり、低炭水化物食のRR 1.10 (0.98–1.24); p = 0.12で有意差なし。

4コホート220,691人（これは女性？との記載があるが…読み込めず）から5,081 (2.3%)件の心血管系疾患の発病が報告され、低炭水化物食のRR 0.98 (0.78–1.24); p =0.87で有意差なし。

 

結論：

低炭水化物食は、死亡リスクの増加と関連する可能性。

とはいえ、観察研究に限った分析結果である。大規模トライアルを要する。

 

 

いちおう家人にも聞いてみたが、一日トータルでは、炭水化物と蛋白質のバランスは良くなるように、昼は結構食べているとのことであった。

運動しろよな！

 

 

 

超低出生体重児に対するヒドロコルチゾンが脳の容積に与える影響

Pilot randomized trial of hydrocortisone in ventilator-dependent extremely preterm infants: effects on regional brain volumes.

J Pediatr. 2013 Apr;162(4):685-690

PMID: 23140612

 

 

 

超低出生体重児64名が対象。人工呼吸管理に依存しており、生後10日～21日。

HDC群（合計17mg/kg）または生理食塩水群にランダムに割り付け。

修正38週時点で脳容積をMRIで評価する。

 

 

 

HDC群31名中8名、生食群33名中8名が死亡。

HDC群31名中3名、生食群33名中5名が重症BPDなしで生存。

 

HDC群23名の脳容積 272 ± 40.3 cm^3

生食群21名の脳容積  277.8 ± 59.1 cm^3

有意差なし

 

人工呼吸管理の期間に有意差なし。

HDCの副作用は観察されず。

 

結論：HDCの投与は、膿の容積にも、NICU退院までの呼吸器症状にも影響を与えなかった。

 

 

※コメント

脳の容積に影響がないのは分かった。

日本とは死亡率が違うので、新生児医療のお手伝い（の端くれ）している身からすると、こういう文献にはホント、ゲゲっと思ってしまう。